医药网4月20日讯 长期以来，处方外流一向被认为是破除以药养医的利器，更是有助于医疗成本的降落，而且随着分级诊疗的推进，处方外流也将成为趋势。但纵观世界重要经济体的医疗市场，处方外流从来就不是医疗改革的动力，也不必然带来医疗成本的降落，处方是否外流是深深植根于一个地区自身医疗体系体例的，即不是医改是否成功的充分条件，更不是必然条件。但这并不代表处方外流就没有价值，而是要看其是否最终能推动医疗市场的透明化并降低团体的成本。
首先，市场长期的迷思是处方外流可以破除以药养医，但事实上处方是否外流和以药养医的关系并不大。处方外流其实仅指门诊处方的外流，住院的
药品是院内必须使用的，不仅无法外流，也是医院必须贮备的。因此，医院不可能没有药房，也不可能完全破除以药养医。普遍意义上所指的处方外流仅是破除门诊的以药养医，但即使门诊处方悉数外流，医和药的链条仍将紧密维系
河北人事考试网站，并不会由于处方是否在院内就发生改变。
假如从
医药分开的角度来看，并不是处方留在院内就不能切断医药之间的利益链条。集采模式已经证实，只要将药价虚高的灰色部分去除，医药一样可以分开。但假如从之前的医药分开实践来看，事实上大部特别流的处方都流到了指定的零售药店，尤其是院边店，这里一样存在着显明的利益输送关系，只是将利益链条从院内搭建到了院外。更进一步的是，互联网
医院也成为处方利益链条的一个工具。因此，医药分开的核心本质是能否将药价降落到合理空间，从而削减利益输送，而不是简单的看医药能否分开。假如医药分开一样具备明确的利益连接，那处方流出并不存在显明的价值，甚至成为真正的医药分开的阻碍因素。
而且，即使大夫的服务性收入得到了很高的提拔，药企对大夫处方施加影响的能力并不会就此减弱。比如在美国，2014-2017年，药企支付给大夫的总费用达33亿美元，平均每年是8.21亿美元。虽然这重要是支付演讲费和咨询费，且与大夫的收入相比并不高，但持续频繁的接触有助于药企对大夫持续施加影响力，强化大夫对处方开具的偏好。
其次，处方外流也不是必然能降低医疗成本，甚至还会抬升医疗成本。
以美国市场为例，虽然门诊处方外流，但外流的处方重要由药品福利公司（PBM）处理，这些PBM通过掌握了处方的入口后，不再知足于原先只处理处方和进行理赔。PBM公司核心的获利途径来自其在市场上掌握的权力，这重要包括四点：制订药品目录、与支付方会商明确保险支付价、与药企会商获得扣头和返点和与
药店会商获得扣头。PBM通过为保险公司制订药品目录并会商获得保险支付价来掌握药品
采购的核心，再与药企会商明确药品销售所获得的明暗（扣头和返点）两种收入，并在零售渠道建立好本身的网络和给予药店的价格。但值得细致的是，大型PBM都有本身的药店网络，因此他们对其他药店的排斥性越来越强。
为了增长自身的收入，PBM公司并没有动力去控制药价，由于只有药价越高，他们的返点就越多，这造成了医疗成本的急剧抬升。
而日本则是通过处方释出费来推动处方外流。虽然处方外流的比率较高，到2018年，处方流出率达到了91%，97%的药店都加入到处方外流的药品服务提供网络。但是，这种处方外流是以高额代价进行的，比如，2013年，处方流出率是67%，发行处方笺数量一年有7亿6300万张，处方配药报酬额达6兆6500亿日元。因为代价过于高昂，这对其他国家和地区来说，显然难以复制。
最后，处方外流与分级诊疗的关系并不密切，并不是病人回流下层就会带来处方外流。理论上来说，下层医疗越发达，处方外流的可能性就越大。由于对下层医疗机构而言，自建药房对成本压力很大，分外是对只有一个大夫的小诊所而言，完全没需要建立本身的药房。因此，执行下层守门人制度的地区，处方外流大比例比较大。
但是，随着医联体和医共体的推行，中国的下层正日益与大型医院融合，在医联体内部形成了一个市场，推动药品在下层的销售，而不是流出。以社区医疗为例，作为下层中唯一门诊费用还在持续增加的载体，社区医疗重要得益于城市三级医院的扩张及医联体带动下层开药和转诊。药品目录扩大给社区卫生中心带来了门诊量的增加。从收入结构来看，社区卫生机构的门诊占其总收入的57%，住院占6%，补贴占37%。显明是依靠门诊的模式，而门诊又重要依靠药品收入。
这一点在美国市场也可以得到印证。随着支付方报销政策的收紧，许多基础医疗的全科大夫无力独自支持
烤蓝钢带，纷纷将自身的诊所卖给医院。美国自力执业的大夫数量在15年来降落了20个百分点，从近60%降落到不到40%。但是，随着医院开始大规模进入门诊领域，医院正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。
美国的门诊营业原本是医药分开，但住院营业的药品仍然重要是由医院来销售。随着医院收购诊所之后，医院更倾向于通过门诊来销售本身的药品而非通过药店。这是由于医院通过在门诊销售药品可以获得高额的利润。医院的门诊营业和商业保险的结算是按照医院收费的67%来折算的，因为医院收费高昂，通过门诊来销售药品对医院来说已经成为获利的新途径。
虽然美国的医疗服务已经特别很是昂贵，与药品的高价和高利润相比仍然相形见拙，这也是医院不惜与药店抢夺营业的缘故原由。
虽然处方外流有着上述三个迷思，但其并不是毫无价值，其核心价值在于推动市场的透明化。因为医疗机构对处方长期形成垄断，且院内审方难以在利益同等的情况下进行有用的审查。因此，外部监管难以从临床路径的角度对大夫的诊疗举动进行规范。假如处方能够外流，院外药师根据临床路径对处方进行有用审核，从而建立一整套完备的审方体系，这将有助于整个体系的透明化和从总体上降低医疗成本。
因此，从总体上来看，处方外流并不是一个医疗改革的必选项。其并不是破除以药养医和降低医疗成本的重要工具，而是在医悛改程中的备选项，能否最终真正规模化在于改革的重要目标是否必要这一工具的推动。
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